FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA VIRUELA SÍMICA EN PACIENTES ADULTOS CON COINFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Contenido Página Declaración de originalidad y derechos de autor III Dedicatoria V Agradecimientos VII Contenido IX Lista de figuras XV Lista de tablas XVII Lista de abreviaturas y símbolos XIX Resumen XXIII Abstract XXV 1. Introducción 1 1.1. Antecedentes 3 1.2. Problema de investigación 5 1.3. Justificación 5 1.4. Pregunta de investigación 6 1.5. Objetivos 6 1.5.1. Objetivo general 6 1.5.2. Objetivos específicos 6 1.6. Hipótesis 7 1.7. Contribución al estado del conocimiento 7 1.8. Organización de la tesis doctoral 8 2. Marco teórico 10 2.1. Marco contextual 10 2.1.1. El empeoramiento del brote de Mpox en África: un llamado a la acción 13 2.2. Marco teórico conceptual 14 2.2.2. Características del virus de la Viruela Símica 14 2.2.3. Descripción de la Viruela del Mono 15 2.2.4. Agente 15 2.2.5. Biología del virus de la viruela del mono (MPXV) 15 2.2.6. Mecanismo de transmisión 17  Modo de transmisión 17 2.2.7. Vías de transmisión 18 2.2.8. Periodo de transmisibilidad 18  Periodo de incubación 18 2.2.9. Definiciones operativas de caso 19  Caso sospechoso 20  Caso probable 20  Caso confirmado 20  Investigación del caso 23  Confirmación y descarte de casos 24  Aislamiento de casos 24 2.2.10. Signos y síntomas 24 2.2.11. Manifestaciones clínicas 25 2.2.12. Viruela del simio en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana 30 2.2.13. Características epidemiológicas, patogenia, diagnóstico clínico y tratamiento de Mpox 32  Patogenia del virus MPXV humano y su coinfección con virus de inmunodeficiencia humana, ITS o superinfecciones bacterianas 33  Mpox con diversos agentes virales 36  Características clínicas de las infecciones por el virus d la viruela del simio entre hombres con virus de inmunodeficiencia humana 38  El impacto clínico de las coinfecciones con virus de inmunodeficiencia humana, ITS o superinfecciones bacterianas en el diagnóstico de infecciones por MPXV 40 2.2.14. Diagnóstico 41  Diagnóstico diferencial 41 2.2.15. Manejo clínico 42  Signos vitales y monitoreo multiparamétrico continuo 42 2.2.16. Laboratorio para la detección y el diagnóstico de la infección por el virus de la viruela símica 43  Laboratorio de referencia en Bolivia 46  Pruebas diagnósticas adicionales de MPOX para uso de emergencia 47  Diagnóstico diferencial de laboratorio 47 2.2.17. Tratamiento 48  Antivirales contra MPXV 48  Tratamiento de pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana y viruela del simio 50 2.2.18. Tipo de profilaxis 52  Vacuna 52  Consideraciones para la vacunación de pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana y viruela del simio 55  Inmunoglobulina 56  Receptividad a las vacunas contra la viruela del simio y estrategias de comunicación de salud pública entre hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tiene sexo con hombres en Singapur: análisis cuantitativos y cualitativos transversales 56  Influencia de las percepciones, fuentes y contenido de la información sobre la enfermedad de MPOX en la vacunación contra la enfermedad de MPOX entre hombres gay, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBMSM) en Hong Kong, China 57 2.2.19. Manejo epidemiológico de pacientes con viruela símica 58  Manejo de pacientes con viruela símica leve o sin complicaciones 58  Manejo clínico de casos leves o sin complicaciones de viruela símica 58  Manejo de pacientes con viruela símica grave o con complicaciones 59  El impacto clínico de las coinfecciones con virus de inmunodeficiencia humana, ITS o superinfecciones bacterianas en el tratamiento antiviral de las infecciones por MPXV 59  Viruela del mono y su coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana, infecciones de transmisión sexual o superinfecciones bacterianas 60 2.2.20. El cuidado de las poblaciones sexuales activas 60 2.2.21. Gravedad de la enfermedad 61 2.2.22. Bioseguridad 61  Grupo de pacientes de mayor riesgo de enfermedad grave o complicaciones 61  Cribado, triaje, aislamiento y evaluación clínica 62 2.2.23. La prevención y el control de infecciones en los centros de salud 62 2.2.24. La disposición de los trabajadores de la salud a vacunarse contra la viruela del simio y sus conocimientos sobre la enfermedad 62 2.2.25. Conocimientos y actitudes de los trabajadores de la salud respecto de la viruela del mono en el sureste de Arabia Saudita 63 2.2.26. Abordar la explotación trasnacional y los conflictos armados en la respuesta al virus de la viruela del simio (Mpox) 63 2.3. Marco normativo o legal 64 3. Marco metodológico 69 3.1. Enfoque metodológico 69 3.2. Tipo de estudio 69 3.3. Lugar de estudio 70 3.4. Población y muestra 70 3.5. Técnica de muestreo 70 3.6. Criterios de inclusión 73 3.7. Criterios de exclusión 73 3.8. Variable de estudio 73 3.9. Instrumento, procesamiento y análisis de la información 83 3.10. Ética de la investigación 84 4. Análisis y discusión de resultados 87 4.1. Resultados 87 4.1.1. Análisis descriptivos 87 4.1.2. Análisis relacional 103 5. Discusión 108 5.1. Discusión de la población estudiada 113 5.2. Discusión de la metodología 113 5.2.1. Discusión del tipo de estudio 113 5.2.2. Discusión de la recolección de la información 113  Sesgo de selección 113  Sesgo de información 114 5.3. Discusión de las técnicas y procedimiento 114 5.3.1. De la muestra y el muestreo 114 5.3.2. De la recolección de la información 114 5.3.3. De la potencia estadística 115 5.3.4. De la precisión de las estimaciones 115 Conclusiones y recomendaciones 115 Conclusiones 115 Recomendaciones 118 Referencias bibliográficas 137 A. Cartas de solicitud y autorización 1 A.1. Carta de solicitud y autorización – Jefatura de Epidemiologia – Ministerio de Salud y Deportes, 2024 1 A.1.1. Respuesta de solicitud – jefatura de epidemiología – Ministerio de Salud y Deportes, 2024 2 A.2. Carta de solicitud y autorización – Servicio Departamental de Salud Santa Cruz de la Sierra, 2024 3 A.2.1. Respuesta de solicitud y autorización– Servicio Departamental de Salud Santa Cruz de la Sierra, 2024 4 A.3. Carta de solicitud y autorización – Servicio Departamental de Salud de Cochabamba, 2024 5 A.3.1. Respuesta a solicitud - Servicio Departamental de Salud de Cochabamba, 2024 6 A.4. Carta de solicitud y autorización – Servicio departamental de Salud de La Paz, 2024 7 A.4.1. Respuesta a solicitud - Servicio departamental de Salud de La Paz, 2024 8 B. Ficha de vigilancia epidemiológica de Viruela del Mono 9 B.1. Calendario epidemiológico 10 C. Bolivia casos confirmados de MPOX 10 C.1. Situación Epidemiológica de Mpox – gestión 2022 - 2024 10 C.2. Casos confirmados por semana epidemiológica 10 C.3. Total de casos positivos por semana epidemiológica 11 C.4. Casos confirmados de Mpox por departamento 11 C.5. Casos confirmados de Mpox por municipio 12 C.6. Casos confirmados de Mpox por edad y sexo 12 D. Base de datos en SPSS 13 D.1. SPSS versión 31.0.0.0 (117) licencia gratuita 13 D.2. Base de datos en SPSS “vista de variables” 14 D.3. Base de datos en SPSS “vista de datos” 14 D.4. Curva de normalidad de la variable edad en 106 pacientes masculinos con Mpox, gestiones 2022-2023 15 D.5. Pruebas de normalidad de variables cuantitativas 15 D.6. Coordenadas de la curva ROC del modelo 16 Lista de figuras Página Figura 1. Cronología de la revisión histórica y principales hitos en Mpox 10 Figura 2. Cronología de los brotes de Viruela Símica en la historia 11 Figura 3. Vínculos epidemiológicos y cadenas de transmisión sospechosas entre los casos de clado Ib Mpox identificados en Goma, Kivu del Norte, República Democrática del Congo 12 Figura 4. Ciclo de vida de los OPXV, incluido el MPXV, y mecanismos moleculares de las estrategias antivirales actualmente disponibles 16 Figura 5. Línea de tiempo de la enfermedad por viruela del mono (Dirección General de Epidemiologia – MSyD) 19 Figura 6. Criterios de caso sospechoso, probable y confirmado según European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 22 Figura 7. Características clínicas de la infección por MPXV 27 Figura 8. Number and percentage of 20 laboratory – confirmed monkey pox asses, by selected characteristics – United States, 2003 28 Figura 9. Resumen de las características más importantes de las series de casos publicadas en el brote de 2022 30 Figura 10 Mpox (formerly monkeypox): pathogenesis, prevention and treatment 33 Figura 11. Patogénesis del MPXV humano y su coinfección con Streptococcus del grupo A (GAS) y el virus del herpes simple (HSV)-2……………………………………….….34 Figura 12. Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana y Mpox…………………37 Figura 13. Manifestaciones de la infección por el virus de la viruela del simio (sólo casos con información disponible)……………………………………………………………..38 Figura 14. Diagnósticos diferenciales de viruela símica…………………………………42 Figura 15. Ficha para toma de muestra (Servicio Departamental de Salud - SEDES Santa Cruz, 2022)……………………………………………………………………………….46 Figura 16. Diagnósticos diferenciales se realizarán en los laboratorios autorizados CENETROP e INLASA (Ministerio de Salud y Deportes, 2022)………………………..48 Figura 17. Recomendaciones para el tratamiento de personas con infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana y viruela del simio — Estados Unidos, agosto de 2022……51 Figura 18. Logistic regression model estimating odds of saying ‘yes’ to sexual prevention measures- (n=237)………………………………………………………………………..57 Figura 19. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Epidemiología. Alerta Epidemiológica: Viruela del Mono (Símica) ./Ministerio de Salud y Deportes…..64 Figura 20. Alerta epidemiológica: viruela del mono (símica). Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. ALERTA EPIDEMIOLOGICA: VIRUELA DEL MONO (SIMICA)………………………………………………………………………..65 Figura 21. Casos positivos de coinfección por de Mpox notificados según clasificación por semana epidemiológica. Bolivia, SE/31-2022 a SE/8-2023. (n= 53)……………………90 Figura 22. Casos positivos por de Mpox notificados según clasificación por semana epidemiológica de notificación. Bolivia, SE/31-2022 a SE/49-2022. (n= 53)…………..91 Figura 23. Representación gráfica de la identificación del paciente, según Nacionalidad, País de procedencia, del Mpox y Virus de Inmunodeficiencia Humana en Bolivia, 2022 – 2023………………………………………………………………………………………93 Figura 24. Representación gráfica de países lugares probables de infección como Antecedente Epidemiológicos de casos confirmados de coinfección, 2022-2023……….97 Figura 25. Curva ROC Y AUC del modelo……………………………………………..107 Lista de tablas Página Tabla 1. Definición Operativa de Caso. 21 Tabla 2. Definición de Origen del Caso 22 Tabla 3. Definición Operativa de Contacto 23 Tabla 4. Forma de enviar las muestras, tiempo deben entregar o enviar las muestras, Reporte de resultados y Dirección para el envío de las muestras biologías de SEDES Santa Cruz de la Sierra – 2022. 45 Tabla 5. Tabla de Operacionalización de variables 75 Tabla 6. Datos del Establecimiento Notificador de Viruela Símica en Bolivia, 2022 – 2023 87 Tabla 7. Identificación del paciente, según Grupo etario, Nacionalidad, País de procedencia, Residencia actual (Departamento y Localidad) del Mpox y Virus de Inmunodeficiencia Humana en Bolivia, 2022 – 2023. 92 Tabla 8. Promedio de la edad, en pacientes coinfectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana, 2022 y 2023. 94 Tabla 9. Antecedentes Epidemiológicos, Casos confirmados de Mpox en Pacientes Adultos, 2022-2023. 95 Tabla 10. Enfermedades de Base o Factores de riesgo en pacientes con Viruela Símica en Bolivia, gestiones 2022 – 2023. 98 Tabla 11. Aislamiento u Hospitalización de pacientes con Mpox y Virus de Inmunodeficiencia Humana en Bolivia, gestiones 2022 – 2023. 100 Tabla 12. Laboratorios autorizados para el proceso de la muestra de Mpox en Bolivia, gestiones 2022 – 2023. 101 Tabla 13. Diagnósticos diferenciales de pacientes con Mpox con y sin Virus de Inmunodeficiencia Humana en Bolivia, gestiones 2022 – 2023. 102 Tabla 14. Factores de Riesgo Asociados a la Viruela Símica en pacientes Adultos con Virus de Inmunodeficiencia Humana, en Bolivia gestiones 2022-2023. 103 Tabla 15. Estimaciones ajustadas del factor de riesgo FIEBRE, con otros factor medida de Aislamiento en pacientes adultos con coinfección de Mpox y Virus de Inmunodeficiencia Humana en Bolivia, gestiones 2022-2023. 105 Tabla 16. Modelo de factores de riesgo de signos clínicos por regresión logística múltiple de Viruela Símica en Bolivia, 2022 – 2023. 106 Lista de abreviaturas y símbolos ABCD Vías respiratorias, Respiración, Circulación, Discapacidad ACAM2000 Vacuna contra el virus de la viruela con capacidad de replicación autorizada para la prevención de la viruela, no debe utilizarse en personas infectadas por el VIH, independientemente de su estado inmunológico. ACH Renovaciones de aire por hora AGP Procedimiento que genera aerosoles AII Aislamiento para infecciones transmitidas por el aire AVPU Alerta, responde a la voz, responde al dolor, sin respuesta (escala) CC Cuenca del Congo CDVIR Centro Departamental de Vigilancia, Información y Referencia CENETROP Centro Nacional de Enfermedades Tropicales CMV Citomegalovirus. CRVIR Centro Regional de Vigilancia y Referencia de VIH-SIDA CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades CYP Citocromo P450 DI Declaración de intereses EA-IND Nuevos Medicamentos en Investigación ECA Ensayo controlado aleatorizado ECDC (siglas en inglés) European Centre for Disease Prevention and Control ECG Electrocardiograma EI Enfermedad infecciosa EMA Agencia Europea de Medicamentos EPP Equipo de protección personal ESP Emergencia de Salud Pública EUA Autorización de uso de emergencia EUL Listado de uso en emergencias FDA Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos FFR Respirador con máscara filtrante FICR Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja FR Frecuencia respiratoria GAS (sigla en inglés) Coinfección con Streptococcus del grupo A GBMSM Grupos de alto riesgo, incluidos los hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres GED Grupo de Elaboración de Directrices GTA Grupo Técnico Asesor HITI Herramienta Interinstitucional de Triaje Integral (OMS/FICR) HSH Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres ID Administración intradérmica IMC Índice de masa corporal INLASA Instituto Nacional de Laboratorios de Salud INNTI Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa IO Intraóseo ITS Infecciones de transmisión sexual IV Intravenoso LGV Linfogranuloma venéreo LMIC Países de ingresos bajos y medianos MR Multirresistente MDR Resistentes a Múltiples Fármacos MEURI Uso de Emergencia Monitoreado de Intervenciones No Registradas y Experimentales Mpox Viruela del Simio MPXV Virus de la Viruela del mono MSyD Ministerio de Salud y Deportes MVA Vector Vaccinia Ankara modificado NA No aplicable NAAT Prueba de Amplificación de Ácido Nucleico NAH Neumonía Adquirida en el Hospital NAC Neumonía Adquirida en la Comunidad NHP Primates no Humanos NUS Nitrógeno Ureico en Sangre OATP Polipéptido Transportador de Aniones Orgánicos OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud OPXV Familia Poxviridae, que incluye el virus variola PCI Prevención y Control de Infecciones PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa PNH Primates No Humanos PPE Profilaxis Posterior a la Exposición ORa Odds Ratio ajustado RAM Resistencia a los Antimicrobianos RT-PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real SARS-CoV 2 Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus 2 SASM Staphylococcus Aureus Sensible a la Meticilina SASM-AC Staphylococcus Aureus Sensible a la Meticilina Adquirido en la Comunidad SE Semana Epidemilógica SEDES Servicio Departamental de Salud SNS Reserva Nacional Estratégica. SDRA Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda sMVA Estructura Sintética MVA Subcut Administración subcutánea UCI Unidad de Cuidad Intensivo TAR Terapia Antirretroviral TCC Terapia Cognitivo-Conductual TL Tasa de Letalidad VACV Virus de la Viruela Vacuna, Virus vaccinia VHS Virus del Herpes Simple VIG Vacuna de inmunoglobulina VIGIV Inmunoglobulina Antivariólica Intravenosa VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VHA Virus de la Hepatitis A VHB Virus de la Hepatitis B VHC Virus de la Hepatitis C VHS-1 Virus del Herpes Simple 1 VHS-2 Virus del Herpes Simple 2 VS Viruela Símica VVZ Virus de la Varicela Zóster TL Tasa de Letalidad WBC Recuento de leucocitos

Introducción: Actualmente la Viruela Símica es una Emergencia en Salud Pública de Importancia Internacional, es una enfermedad viral que afecta tanto a humanos como a animales. En Bolivia se presentaron por primera vez casos de coinfección por 3 años consecutivos en hombres jóvenes. Objetivo: Determinar los Factores de Riesgo Asociados a la Viruela Símica en pacientes adultos con coinfección por Virus de Inmunodeficiencia Humana en Bolivia, de los departamentos de Santa Cruz de la Sierra, Cochabamba y La Paz durante la gestión 2022 y 2023. Material y métodos: Se realizó un estudio de investigación cuantitativo de tipo Observacional, Transversal, Analítico de Casos y Controles, con una relación 1:1. Los datos fueron recolectados mediante el análisis documental de Ficha de vigilancia epidemiológica de la viruela del mono del MSyD, historial clínico, informe laboratorial y base de datos del SEDES Santa Cruz. Resultados: El estudio contemplo 106 casos de Viruela Símica, en 3 departamentos de Bolivia, 53 casos correspondieron a pacientes con diagnóstico de Viruela Símica y Virus de Inmunodeficiencia Humana, en la gestión 2022 se reportaron 52 casos (98,1%) y solo 1 caso (1,9%) gestión 2023; Establecimiento de Salud de mayor notificación fue el Centro de Salud Elvira Wunderlich con 12 casos (22,6%), departamento notificador Santa Cruz de la Sierra 48 casos (90,6%), con 38 casos (71,7%) del subsector público, Semana epidemiológica 35 con 7 casos. Con respecto a la Identificación del paciente el grupo etario de 17 a 30 años presento 27 casos (50,9%) la media aritmética de la edad fue 31,58 años con DE 6,929 IC95%(29,67 – 33,49 años), todos 100% de nacionalidad y procedencia Boliviana, con mayor residencia en Santa Cruz 48 casos (90,6%) Con relación a los Antecedentes Epidemiológicos con ocupación u oficio 18 casos (34%); 10 casos (18,9%) tuvieron Antecedente de viaje a país endémico o con notificación de algún caso en 21 días; 10 casos (18,9%) tuvieron contacto con alguna persona con signo sintomatología en 21 días antes de presentar síntomas; lugar probable de infección 49 casos (92,5%) en Bolivia con 45 casos (84,9%) en Santa Cruz. El Aislamiento domiciliario fue 46 (86,8%), y solo 2 casos Hospitalizados (3,8%); CENETROP reporto 51 casos (96,2%), presentaron Herpes Simple 2 (3,8%) y Sífilis 1 (1,9%) como diagnóstico diferencial. La Fiebre es un factor de riesgo significativo 37 casos (69,8%) [p valor=0,011, OR: 2,794 IC95%(1,258 – 6,205)], segundo factor fue la medida de aislamiento domiciliario y tener fiebre [p valor= 0,20, OR 2,780 IC95%(1,161 – 6,655)]. Según el modelo existen 2 factores de riesgo [(R2 0,192 (Nagelkerke)] la FIEBRE con OR ajustado 2,963 IC95%(1,014 – 8,653) y DOLOR DE GARGANTA con OR ajustado 3,155 IC95%(1,136 – 8,763) con curva de ROC el modelo identifica parcialmente con AUC de 0,727 IC95%(0,631-0,823) Conclusiones: la población coinfectada son pacientes jóvenes del sexo masculino, la mayor cantidad de casos se reportaron en Santa Cruz de Sierra. La fiebre y dolor de garganta son los principales factores de riesgo a ser considerado para el diagnóstico temprano en población vulnerable, el aislamiento domiciliario no debería ser una medida de contención en Alerta Sanitaria por lo tanto es necesario centros especializados de aislamiento para un control clínico y epidemiológico.